Приложение № 1

к Административному регламенту «Выдача разрешения на выполнение авиационных  работ, парашютных прыжков, демонстрационных полетов  воздушных судов, полетов беспилотных летательных аппаратов, подъемов привязных аэростатов над территорией сельского поселения Абашево муниципального района Хворостянский Самарской области, а также посадки (взлета) на площадках, расположенных в границах сельского поселения Абашево муниципального района Хворостянский, Самарской области сведения о которых не опубликованы в документах аэронавигационной информации», утвержденного постановлением администрации сельского поселения Абашево муниципального района Хворостянский Самарской области от 04.03.2019 № 6

 (редакция Постановление № 35 от 16.12.2020)

В администрацию сельского поселения Абашево

муниципального района Хворостянский Самарской области

(наименование органа местного самоуправления муниципального образования)

ОТ

________________________________________

________________________ (далее-заявитель).

(фамилия, имя, отчество, паспортные данные,

регистрацию по месту жительства, телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выдаче разрешения на выполнение авиационных работ, парашютных прыжков, демонстрационных полетов воздушных судов, полетов беспилотных летательных аппаратов, подъема привязных аэростатов, а также посадки (взлета) на площадках, расположенных в сельского поселения Абашево муниципального района Хворостянский, Самарской области сведения о которых не опубликованы в документах аэронавигационной информации

Прошу выдать разрешение на использование воздушного пространства над территорией сельского поселения Абашево муниципального района Хворостянский Самарской области для

_______________________________________________________________________

(вид деятельности по использованию воздушного пространства)

на воздушном судне:

тип ___________________________________________________________________                      

государственный (регистрационный) опознавательный знак _______________________________________________________________________       

заводской номер (при наличии)________________________________________                      

Срок использования воздушного пространства над территорией __________________________                                                                                        

^{Начало                                                                                             окончание}                                                                        

Место использования воздушного пространства над территорией (посадочные площадки, планируемые

к использованию):

_______________________________________________________________________

Время использования воздушного пространства над территорией

                                                                                                                                                                                            ^{(ночное/дневное)}

Прилагаю документы, необходимые для предоставления муниципальной услуги:

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

В целях оказания муниципальной услуги даю согласие на обработку и проверку указанных мною в заявлении персональных данных.

Результат предоставления муниципальной услуги прошу вручить лично в форме документа на бумажном носителе/направить по электронной почте в форме электронного документа/представить с использованием государственной информационной системы "Портал государственных и муниципальных услуг " в форме электронного документа/уведомить по телефону (нужное подчеркнуть).

Решение об отказе в приеме запроса и документов, необходимых для получения муниципальной услуги, прошу вручить лично в форме документа на бумажном носителе/направить по электронной почте в форме электронного документа/представить с использованием государственной информационной системы "Портал государственных и муниципальных услуг " в форме электронного документа/уведомить по телефону (нужное подчеркнуть).

Решение об отказе в предоставлении муниципальной услуги прошу вручить лично в форме документа на бумажном носителе/направить по электронной почте в форме электронного документа/представить с использованием государственной информационной системы "Портал государственных и муниципальных услуг " в форме электронного документа/уведомить по телефону (нужное подчеркнуть).

_________________                                           ______________________

(подпись)                                                                     (расшифровка)

_____________________________

(число, месяц, год)